Formulaire inscription

#1 Informations personnelles

01. Quel est votre âge ?*

Moins de 18 ans

Entre 18 et 30 ans

Entre 31 et 40 ans

Entre 41 et 50 ans

Entre 51 et 60 ans

Plus de 60 ans

02. Quel est votre genre ?*

Homme

Féminin

Non-binaire

Autre

03. Dans quel canton habitez-vous ?*

04. Quelles sont vos motivations à arrêter de fumer ?*

Santé

Faire des économies

Voir les effets positifs sur mon corps (peau, dents, etc.)

Pression extérieure (famille, proches, etc.)

Augmenter mes capacités sportives

Contribuer à la protection de l'environnement

Autre

4.1. Si autres veuillez préciser:

05. Avez-vous participé au Mois Sans Tabac en 2023 ?*

Oui

Non

06. Comment avez-vous entendu parler du Mois Sans Tabac ?*

Via Instagram

Via Youtube

Via Facebook

Via Tik Tok

Quelqu'un m'en a parlé

Via mon entreprise

Autre

#2 Support menu

07. Comment souhaitez-vous recevoir le guide pratique du Mois Sans Tabac (agenda de 40 jours) ?*

Veuillez noter que nous envoyons le guide pratique par la poste avant le 15 octobre 2024 et uniquement si vous habitez en Suisse ou au Liechtenstein. Si ce n’est pas votre cas, vous recevrez le guide pratique seulement par email.

Par voie postale

Par email

08. Souhaitez vous rejoindre la communauté en ligne du Mois Sans Tabac au sein du groupe Facebook ?*

Oui

Non

09. Souhaitez-vous être contacté(e) gratuitement par un conseiller ou une conseillère de Stop-tabac ?*

Oui

Non

10. Quelle est votre adresse e-mail ?*

#1 Informations personnelles

11. Quelle est votre adresse ?*

Comme vous avez demandé à recevoir l'agenda des 40 jours dans votre boîte aux lettres, nous avons besoin de ces informations pour vous l'envoyer.

Rue Localité Code postal

Nom et prénom*

Consent*

J'accepte que mon adresse soit communiquée à un third party uniquement pour l'envoi de l'agenda et supprimée par la suite*

# Informations personnelles

11. Quel est votre numéro de téléphone ?*

Comme vous avez demandé à être contacté par le Service de conseil stop-tabac, nous avons besoin de ces informations pour prendre contact avec vous.

# Dernière étape

Code Personnel

Merci beaucoup pour votre inscription au Mois Sans Tabac 2024. Afin que vos données restent anonymes, nous vous demandons de créer un code personnel.

Cela nous permet d'anonymiser vos données personnelles (par exemple, votre adresse électronique) afin qu'aucune conclusion ne puisse être tirée à votre sujet.

Merci de créer votre code personnel en utilisant les informations suivantes :

Exemple :
- Jour de naissance 7 mars 1998 = 7
- Votre Prénom (première lettre) : Anna = A
- Votre Prénom (troisième lettre) : Anna = N
- Dans ce cas, votre code personnel serait 7AN

Jour de votre anniversaire :*

Première lettre de votre Prénom :*

Troisième lettre de votre Prénom :*

Consent*

Je confirme que je souhaite m’inscrire au Mois Sans Tabac (et recevoir des informations par mail)*

Consent*

J’accepte la politique de protection des données*

Consent

J'accepte d'être contacté(e) pour des études scientifiques destinées à étayer les connaissances sur l'arrêt du tabac et les futures campagnes de santé publique.

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Félicitations pour ce premier pas vers une vie sans tabac !

« ll est difficile d'échouer. Mais il est encore plus difficile de ne pas avoir essayé de réussir. » Théodore Roosevelt